【概况】   2020年，市医疗保障局（简称市医保局）被评为全省医保基金监管工作先进单位，获得市委、市政府2020年度综合绩效考评市直单位突出贡献奖。被市委、市政府评为全市抗击新冠肺炎疫情先进集体。被市政府办评为2020年度“12345”政务服务热线办理工作先进单位和“一件事一次办”“最多跑一次”改革工作表现突出单位；驻市政务服务中心医保窗口被评为市级青年文明号、市政务服务中心“十佳示范窗口”。

【医保改革】   2020年，市医保局推进医保市级统筹改革。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，起草《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》，经市人民政府第39次常务会议审定，4月27日正式下发。6—8月，配合市审计局对全市12个统筹区医保基金进行交叉审计。9月，制定出台关于基金统收统支管理、基金预算管理、风险储备金管理等配套文件。9月28日，召开全市基本医疗保险市级统筹工作推进会，从10月1日起，全市进入医保市级统筹的实施阶段。至年底，全市各统筹区按时把各项基金结余资金28.87亿元全部归集上解至市财政医保市级统筹基金专户，全面完成市级统筹改革的年度工作任务。落实城乡居民医保门诊统筹改革。从2020年1月1日起，取消城乡居民医保个人账户，全面实施城乡居民医保门诊统筹，同步督促落实“两病”用药保障；加快国家集采药品政策落地见效。加快国家“4+7”带量采购扩围工作在岳阳落地，从2020年1月起，岳阳市医疗机构采购的“4+7”带量采购的药品平均降价52%，超额完成第一批、第二批国家集采药品和湖南省抗菌药采购量。7月4—5日，组织开展岳阳市2020年度低值医用耗材和检验试剂的公开招标采购，招标代理费用和耗材价格实现“双下降”。加入株洲五市联盟，开展药品带量采购，18个联盟量采品种平均降幅61.15%；加大医疗服务价格调整力度。年初，全面取消公立医疗机构耗材加成，实行“零利润”销售。调整全市856个医疗服务价格项目价格，平均增幅13%。

【疫情期间医保支付】   2020年，新冠肺炎疫情期间，市医保局全力调度医保资金预付工作，全市医保系统预付医保资金9875万元，其中市本级1300万元，全面落实“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治”的“两个确保”政策。全局干部职工以“参战”状态，全面落实各项防控措施，加强保供稳价现场检查。发出紧急通知，要求所有协议大型连锁药店从1月27日起必须全部开放营业，满足群众疫情防护药品和物资的需求，指导督促药品零售企业和药械供应企业加强口罩、酒精、药品等防疫物资的调运和稳价供应。明确专人负责疫情期间的医保信息系统维护，1月23日，完成卫健部门诊疗方案覆盖的所有药品和诊疗项目的系统匹配，实行24小时专人值守，随时动态更新、审核。疫情平稳后，迅速完成全市确诊病例156人、383人次，疑似病例232人、266人次的费用清算，涉及医疗总费用553.03万元，其中统筹基金承担323.57万元，应由个人支付而由各级财政承担费用229.45万元，确保患者“零负担”。全面落实医保费阶段性减征缓缴政策，全力支持企业复工达产，全市减征医保费1500多万元，缓缴4640多万元。

【医保参保数据信息核实】   2020年，市医保局按照市委、市政府基本医疗保险全覆盖是决胜全面小康社会“六覆盖”的重要部署，迅速开发全民参保登记信息数据库，抢抓工作进度，要求全市系统开展拉网式摸排，全面比对核实参保信息。局领导分片联点督导检查，坚持每天通报信息采集率、参保登记率、参保缴费率，全市新增城乡居民基本医疗保险参保34.29万人。截至6月30日，全市常住人口577.13万人，参保总人数为552.68万人，其中职工62.65万人、居民490.03万人，参保率为95.8%，圆满完成省委、省政府小康考核和绩效考核目标任务。

【医保扶贫】   2020年，市医保局全力确保建档立卡贫困人口基本医疗有保障，助力全市脱贫攻坚战取得全面胜利。至年底，全市建档立卡贫困人口参保28.82万人，参保率100%，资助参保总金额4139.72万元，贫困人口县域内住院“一站式”结算8.9万人次，医疗总费用39499.85万元，报销总金额34429.12万元，平均报销比例87.16%。对建档立卡贫困人口，坚持基本医保、大病保险、医疗救助三重递进式综合保障，落实基本医疗报销比例提高10%，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%，取消大病保险封顶线等医保优惠政策，完成医保扶贫三项考核指标，顺利通过国家、省脱贫攻坚考核验收。

【医保基金监管】   2020年，市医保局把维护医保基金安全作为重要政治任务，开展打击欺诈骗保专项治理工作。4月30日，举行全市“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，通报10起典型案例，在全市开展大规模集中宣传。12月18日，向32名医保基金社会监督员颁布聘书，主动接受社会监督，为医保基金安全再上一道“安全锁”。从严查办案件。全市查处各类违法违规案件243起，约谈126家，限期整改252家，通报批评136家，暂停服务协议41家，解除医保服务协议8家，移送司法机关案件7起，拒付和追回基金6870.72万元。其中，市本级查办案件27起，挽回基金损失3206.93万元。督促自查自纠。5—8月，督促医保经办机构和协议医药机构针对违法违规行为全面开展自查自纠。针对查摆出来的问题，“两定机构”制定专门的整改措施，明确责任主体、时限要求，逐个问题解决，逐项内容“销号”，并建立健全长效机制。其中医药机构自查自纠主动上缴708.65万元。10月，组织60名业务骨干对全市10个医保经办机构自查自纠工作进行复查。规范执法行为。着力于开展监管执法规范化建设，建立案审委员会制度，采购一批执法记录仪，完善全市医疗保障行政执法文书样式，促进执法行为信息公开、过程留痕、决定合法，规范基金监管执法行为。

【医保服务】    2020年，市医保局落实医保公共服务“一门式”全覆盖。把居民医保参保登记、低保特困医疗救助、医疗救助对象初审、医保证明4项服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级服务网络全覆盖。经办服务水平明显提升。持续深化“放管服”改革和“最多跑一次”改革工作，完善软硬件建设，坚持业务集成办理、一站式办结、不见面办理，赢得各地政务服务中心和办事群众的广泛好评。异地就医联网直接结算进一步扩面。全年全市新增12家跨省异地就医直接联网结算医院，全市异地就医直接联网结算医院57家，其中，市本级32家，县（市、区）25家，全市累计备案跨省异地就医人数6.96万人次，开通医院数和备案人次均排名全省市州前列。全年市内异地就医、省内异地就医、跨省异地就医住院直接结算分别为3.47万人次、3.38万人、8662人次，较好地满足参保群众的医疗需求。

（康云华）